附件2

党员基本信息采集表

1.姓名：______________ 2.性别：男□ 女□ 3.民族：________

4.公民身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

5.出生日期：__________年_____月_____日

6.学历（参照《学历代码》填写相应代码）：□□

7.人员类别（勾选一项）： 正式党员□ 预备党员□

8.所在党支部（填写全称）：_______________________________________

9.加入党组织日期：__________年_____月_____日

10.转为正式党员日期：__________年_____月_____日

11.工作岗位（参照《工作岗位代码》填写相应代码）：□□□□

12.联系电话（手机号）：□□□□□□□□□□□

（固定电话）：（区号）□□□□+（电话）□□□□□□□□

13.家庭住址（具体到门牌号）：_____________________________

14.党籍状态： 正常□ 停止党籍□

15.是否为失联党员：是□ 失去联系日期__________年_____月

否□

16.是否为流动党员（由流出地党组织负责采集）：是□ 否□

外出流向：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）_____________县（市、区、旗）

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党员（签字）： 信息采集员（签字）：

年 月 日 年 月 日

党支部书记（签字）： 基层党委（盖章）：

年 月 日 年 月 日

注：软件系统中信息齐全的，此表可直接从软件系统中导出打印，再交由党员本人确认，党支部（党总支、党委）初核，基层党委复核。